お客様登録画面


大変お手数ですが検査お預かりの際に必要な情報の登録をお願い申し上げます。

お客様が使用されております商品が対象商品に該当する場合は、お手数ですが、 以下の画面にて必要事項を選択・ご入力の上、最後に必ず画面下部にございます 「確認」ボタンを押していただくようお願い申し上げます。

  1. 対象商品の選択（該当商品を商品一覧より選択ください）と数量の指定
  2. 氏名
  3. 住所
  4. 電話番号（迅速な対応をする為に、日中連絡可能な電話番号の入力をお願いします）
  5. メールアドレス（登録完了メール送信用となりますので必ず入力をお願いします）

お客様より登録いただきましたお客様情報は今回の対応用にのみ限定して使用させていただきます。 今回登録いただいた全ての情報は、対応処理が完了後に消去いたします。

個人情報の取り扱いについては下記リンクをご覧下さい。
個人情報保護方針▼

必要事項をご入力されましたら「確認」ボタンを押してください

①対象商品選択と数量指定

以下の３種類のシューズは、製造番号を問わず全ての商品が対象になります。


(PROVISOR)
プロバイザー
ベリピタロックシューズ
RS2100BP/RS2300BP/
RS2500BP
数量

(PROVISOR)
プロバイザー
エアエボリューション
ロックシューズ
AS2100BP/AS2500BP
数量

Ｆ１スペシャル
SP1030BP



数量

以下の５種類のシューズは、製造番号が2～、3～、4～、5～、6A、6I　の商品が対象になります。 （その他の製造番号は検査対象外です）


(PROVISOR)
プロバイザー
ベリピタロックシューズ
RH-2500BP（ハイカット）

数量

(PROVISOR)
プロバイザー
エアエボリューション
ロックシューズ
AH-2500BP（ハイカット）
数量

(PROVISOR)
プロバイザー
防水透湿
ロックシューズ
PV-2500BT
数量

(PURELIST)
ピュアリスト
ウェーディングシューズ
PLS2500BP

数量

フォールナンバー
F1J1500



数量

②氏名

氏名（漢字）* 姓　：  名　：
氏名（全角カナ）* セイ：  メイ：

③住所

郵便番号* 〒 - 
都道府県*
住所1*
（市区町村/町域/番地）
住所2
（ビル/建物名）

④電話番号

（迅速な対応をする為に、日中連絡可能な電話番号の入力をお願いします）

電話番号*  -  - 
電話番号（確認）*  -  - 

⑤E-mailアドレス

（自動返信メールにて、登録の受付完了通知を送信致します）

E-mail*
E-mail（確認）*

必要事項をご入力されましたら「確認」ボタンを押してください

ご登録後の流れについて










お問合せ先

操作方法等でご不明な点等がございましたら弊社下記お客様センターまでお問い合わせいただきますようお願い申し上げます。

お客様センター
無料：０１２０ー５０６ー２０４（平日のみ　９：００～１７：００）

グローブライドトップへ DAIWAトップへDAIWAトップへ